Por: María E. Martínez, especialista en seguros de salud Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) Departamento de Salud y Recursos Humanos de Estados Unidos
La Sección 1861 (dd) de la Ley de Seguro Social determina los servicios cubiertos bajo el cuidado de hospicio y las condiciones de participación que debe cumplir un programa de hospicio. Veamos cómo funciona:
Don Luis es beneficiario de Medicare y recibe sus servicios a través de un plan Medicare Advantage. El fue diagnosticado con cáncer de próstata desde hace varios años; recibió sus tratamientos y el cáncer desapareció. Luego de 3 años en remisión, el cáncer recurrió y esta vez con metástasis. Recibió diversos tratamientos, pero no respondió a ellos; por lo tanto, el médico certificó que su enfermedad es terminal. ¿Qué alternativas tiene Don Luis?
Don Luis tiene la opción de acogerse a los cuidados de hospicio. Hospicio es una agencia pública o privada o subdivisión de alguna de estas, comprometida en ofrecer un conjunto integral de servicios identificados y coordinados por un grupo interdisciplinario para proveer las necesidades físicas, psicológicas, espirituales y emocionales necesarias a los familiares y/o al paciente de una enfermedad terminal, en un plan específico de cuidado al paciente.
Los servicios que don Luis reciba en el hospicio serán cubiertos por Medicare aunque él esté inscrito en un plan Medicare Advantage. Debe continuar pagando la prima mensual del plan, y de Parte B (Seguro Médico), además de copagos y coaseguros aplicables por servicios no relacionados al cuidado de hospicio. El plan Medicare Advantage va a continuar ofreciéndole los servicios por las condiciones no relacionados al cáncer de próstata.
¿Qué es el cuidado de hospicio? – El cuidado de hospicio es un programa que ofrece atención y servicios de apoyo a personas que han sido diagnosticadas con una enfermedad terminal. Es ofrecido por un equipo adiestrado para atender todas las necesidades del paciente. La atención incluye: suministro de medicamentos para aliviar el dolor o controlar los síntomas, consejería, servicios médicos, de enfermería, cuidado físico, equipo médico y suministros relacionados con la condición del paciente. El propósito no es acortar ni alargar la vida del paciente, sino que esa persona tenga calidad de vida y pase sus últimos tiempos de vida con dignidad en el calor de su hogar, junto a sus seres queridos. Incluye servicio de apoyo para los familiares, así como consejería espiritual para lidiar con la situación.
¿Qué criterios debe cumplir don Luis para ser elegible a hospicio? – Para ser elegible a recibir cuidados de hospicio, don Luis debe tener la Parte A de Medicare o Seguro de Hospital, ya que este servicio está cubierto bajo la Parte A. Su médico y el director médico del hospicio deben certificar que él tiene una enfermedad terminal y que si la misma sigue su curso normal, le queda una expectativa de vida de 6 meses o menos. Si don Luis decide acogerse al servicio de hospicio, debe firmar una declaración indicando que escoge el servicio de hospicio en vez de cualquier otro beneficio cubierto por Medicare para atender su enfermedad. El hospicio que él o su representante autorizado elija para ofrecerle los cuidados tiene que estar aprobado por Medicare. Es el paciente o su tutor quien decide y elige el hospicio que le va a ofrecer los cuidados. Esta no es tarea del hospital ni del profesional de la salud que maneja su caso.
¿Cómo se ofrece el servicio de hospicio? – Don Luis recibirá los cuidados en su hogar. Si su hogar hubiera sido en un asilo de ancianos, los recibiría en ese lugar. Estos cuidados no incluyen alojamiento ni comida, excepto si el médico determina que don Luis necesita una estadía corta en un hospital para aliviar el dolor y los síntomas que no puedan tratarse en su hogar. La estadía debe ser en un centro certificado por Medicare, como un hospicio, centro de enfermería especializada o un hospital que tenga contrato con el hospicio. Puede recibir el cuidado de relevo del hospicio si la persona que lo cuida normalmente necesita descansar. Durante ese tiempo, le atenderán en un centro aprobado por Medicare para pacientes internos.
¿Qué es una enfe
rmedad terminal y condiciones relacionadas? – La condición de don Luis es considerada terminal porque su médico certificó que siguiendo el curso normal de la enfermedad, él tiene una expectativa de vida de 6 meses o menos. En este caso, don Luis puede elegir recibir sus cuidados de hospicio durante uno o más de los siguientes períodos de elección, contenidos en la Sección 418.21 de la ley: Un período inicial de 90 días, un período consecutivo de 90 días o un número ilimitado de períodos de 60 días consecutivos. Estos períodos de cuidado están disponibles en este orden y los puede seleccionar separadamente en diferentes ocasiones.
Alta del cuidado de hospicio – Un hospicio puede dar de alta a un paciente si éste se mueve del área de servicio del hospicio o se transfiere a otro hospicio; el hospicio determina que el paciente ya ha mejorado su condición o si el hospicio determina, bajo la política establecida por el hospicio para propósitos de referirse a alta por causa, que cumpla con los requisitos de la regulación de Medicare; que la conducta del paciente u otra persona en el hogar del paciente es perjudicial, abusiva o no cooperadora al extremo de que la prestación de cuidado al paciente o la habilidad del hospicio para operar efectivamente está seriamente afectada.
¿Cuáles son los gastos del bolsillo? – Don Luis no paga nada por sus servicios, excepto un copago de $5 por cada receta para tratar el dolor y los síntomas, como paciente ambulatorio y 5% de la cantidad aprobada por Medicare por el cuidado de relevo, si fuese internado.
Hospicio y Medicamentos Recetados de Parte D – CMS actualizó las Guías sobre Autorización Previa (PA) de Parte D para beneficiarios que eligen hospicio efectivo al 1 de mayo de 2014. La misma incluye 4 categorías de drogas comunes entre beneficiarios de hospicio: analgésicos, antinausea (antieméticos), laxantes y antiansiedad (ansiolíticos), independiente de todas las drogas cubiertas no relacionadas a la condición de hospicio que tienen requisitos de autorización previa. (Refiérase al diagrama para conocer las expectativas y requisitos de los proveedores, farmacias y planes de Parte D, las cuales fueron efectivas el 18 de julio de 2014, además de las expectativas del paciente.)
Descarge Chart Hospicio y Medicamentos Recetados de Parte D
¿Cuáles son sus derechos? – Si el hospicio o su médico determinan que ya don Luis no es elegible para recibir los servicios de hospicio porque su condición ha mejorado y él no está de acuerdo con esa decisión, tiene derecho a solicitar una evaluación del caso. El hospicio le entregará un aviso explicando su derecho a solicitar una apelación acelerada a través de la Organización para el Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés). Esta es una organización independiente contratada por Medicare, que decidirá si sus servicios deben continuar. Además tiene derecho a que se le incluya en las decisiones sobre su tratamiento; a un proceso justo de apelación de decisiones sobre cubierta y pago de los servicios y el derecho a que su información se maneje de forma confidencial.
Resumiendo, hospicio es un servicio que envuelve una serie de cuidados que ayudan al paciente con enfermedad terminal y a sus familiares a lidiar con la situación y permite que el paciente pase sus últimos tiempos de vida con calidad y dignidad en el calor de su hogar.
