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Politraumatizado: manejo del paciente / centro de trauma

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Los Centros de Trauma son un conjunto de hospitales para el cuidado total de pacientes poli traumatizados las 24 horas del día. Pacientes con lesiones serias deben ser transferidos de hospitales que no tienen los recursos y ser llevados a Centros de Trauma más cercanos. En adición la comunicación entre el equipo de cuidado pre hospitalario y el equipo de trauma en términos de descripción del mecanismo de los daños y extensión de las lesiones, signos vitales y tratamiento que se comienza es vital para el paciente.

Composición del Equipo:

El equipo de trauma debe tener un solo líder o capitán. Este es el cirujano general entrenado en el cuidado de trauma y debe estar presente cuando el paciente llega a la institución. Esto debe ser seguido en los Centros de Trauma de Nivel I y II. En Puerto Rico el Centro de Trauma es catalogado nivel I.

Evaluación Primaria – Estimado Inicial:

El equipo de trauma multidisciplinario recibe al paciente del equipo de transporte pro hospitalario en un área con equipo de resucitación especializado. La prioridad primordial es el estimado de vía aérea, presión sanguínea y nivel de conciencia del paciente.

1. Vía Aérea

Es la primera prioridad en es estimado y consiste en maniobras simples como succión, “chinlift”, “jaw thorst” o simplemente colocar un catéter orofaríngeo. La protección de las vértebras cervicales con inmovilización, es imperativo durante estas maniobras. Luego de establecer una vía aérea definitiva, el médico debe oscultar el pecho para confirmar una ventilación adecuada y obtener una radiografía del pecho para asegurar que el tubo endotraqueal esté en posición. La ventilación adecuada es corroborada por la auscultación de ambos campos pulmonares y estimar factores mecánicos que puedan interferir con la respiración. Estos pueden ser hemotórax, pneumotorax, herniación visceral, pecho bamboleante y contusión pulmonar. Diagnóstico clínicos de pneumotorax de tensión requieren descompresión con aguja seguido pro inserción de tubo de pecho. Las heridas de succión en el pecho deben ser selladas con vendaje.

2. Estimado Circulatorio

El primer paso es establecer si el paciente está en “shock” hipovolémico y la magnitud de éste. El tratamiento principal para hipotensión por pérdida de líquido es la resucitación con soluciones cristaloides (R/I, 9NSS) o PRBC (Sangre). Si el paciente no responde luego de la administración de 2 litros de cristaloides, esto demuestra un sangrado significativo el cual requerirá transfusiones de sangre inmediata. Una resucitación efectiva necesita tanto de una buena restauración de volumen, como control del sangrado. Si el paciente presenta una pobre respuesta a la resucitación no se debe esperar para llevar al paciente a la Sala de Operaciones.

3. Evaluación Neurológica

La evaluación neurológica se realiza utilizando los componentes GCS (Glasgow Coma Scale 3-15 puntos) el cual evalúa tres áreas: Respuesta visual, Respuesta verbal y Respuesta motora. En adición el tamaño de la pupila y el reflejo corneal son evaluados. Pacientes con GCS menor de 8 puntos se asume que tiene daño celebrar significativo.

MANEJO INICIAL CENTRO DE TRAUMA
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Evaluación Secundaria
La evaluación secundaria va directamente a identificar especialmente daños sospechosos y no sospechados. La prioridad va a depender de los resultados de la evaluación primaria y de la respuesta del paciente a los esfuerzos de la resucitación. El estimado secundario puede ser interrumpido si en algún momento la condición del paciente deteriora. Esta se realiza en forma céfalocaudal.
1. Cabeza y Cara
Laceraciones mayores pueden causar pérdida significativa de sangre y deben ser cerradas con suturas para proveer hemostásis. Evaluación de agudeza visual, función pupilar, hemorragia vitrial o desprendimiento de la retina, se hacen al momento. Rinorrea, otonagía, equimosis periobital (“Raccons eyes”) y signo de batalla (“Battle sign”) son indicadores de fractura de bases de cráneo. La manipulación con ambas manos al examinar la cavidad oral ayuda a identificar una fractura maxilar y mandibular.
2. Cuello
El collar cervical no debe removerse sin tener una buena placa de las siete vértebras cervicales. El cuello se debe examinar por desviación de la tráquea, enfisema subcutáneo, hemotorax o distensión de la vena yugular. El funcionamiento de los nervios craneales debe ser evaluado también. Una paciente con sospecha de fractura de laringe, debe ser llevada inmediatamente a la Sala de Operaciones para realizar traqueotomía. Las heridas penetrantes deben ser evaluadas en la Sala de Operaciones y hacer una exploración formal o por una combinación de angiogramas o endoscopía triple (faringoscopía, laringoscopía o esofagoscopía), estudio radiográfico con contraste (CT Scan) u observación. Angioscopía es un estudio mandatorio para daños entre el cartílago cricoide y la clavícula y entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. La evaluación cervical debe de incluir radiografías de vista anterioposterior, lateral y odontoide.
3. Pecho
La pared del pecho es inspeccionada para evidencia de inestabilidad («Flail Chest”) y laceraciones incluyendo heridas de succión, abrasiones y contusiones. La auscultación se hace para identificar hemotórax o pneomotorax y se utiliza la palpación para verificar fracturas en el área de las costillas.
Cianosis, desviación de la tráquea, distensión de las venas del cuello, falta de sonidos respiratorios, imposibilidad para mover aire son signos de neumotorax de tensión. La mayoría de los sangrados de parénquima pulmonar o acumulación de aire en la cavidad pulmonar puede detenerse con la expansión del pulmón y la evacuación plural por medio de colocación de un tubo de pecho. Si el paciente drena 1,500 cc de inmediato ó 200 a 300 cc/hr por 4 a 6 horas, estos son criterios para llevar el paciente el paciente a la Sala de Operaciones inmediatamente. Contusión pulmonar sucede cuando se observa un patrón irregular intersticial o consolidación en el parénquima del pulmón. Las manifestaciones clínicas son dipnea y/o problemas respiratorios. El tratamiento es seguimiento con toma de gases arteriales y placa de pecho cada 6 horas. El paciente con trauma al pecho, requiere una evaluación electrocardiográfica dentro de la primera hora de su admisión. La condición más común es contusiones al miocardio. La mayoría de las contusiones cardiacas presentan disrritamias durante las primeras 24-48 horas; si continúa la condición un ecocardiograma estaría indicado. Además, se debe evaluar el tamaño de Mediastino (en una placa anteroposterior del pecho); fracturas externas de costillas, secundarias o escápulas. La ruptura de diafragma se puede observar en una radiografía de pecho por presencia de tubo nasogástrico o intestinos en un plano normal del diafragma.
4. Abdomen
La evaluación abdominal comienza mediante la observación y auscultación, en el paciente hemodinámicamente inestable es requisito determinar si hay sangre en el área intraperitoneal. El procedimiento para verificar la presencia de líquido es un lavado peritoneal diagnóstico (DPL). Un signo positivo es la succión de 10ml de sangre antes de la inserción de catéter. Si luego de insertar 1L de salina y ser drenado fuera del peritoneo, se envía un contaje de RBC, WBC y “Gram Stain” si éste es el mayor de 100,000 ó 500 respectivamente, debe ser llevado a la sala de operaciones para una exploración abdominal formal. Si el paciente está hemodinámicamente estable, se le debe realizar CT-SCAN del abdomen. Otras evaluaciones sanguíneas que se realizan son enzimas del hígado, amilasa y lipasa. El paciente con una herida de bala o una puñalada que penetre la fascia anterior tiene una indicación de laparatomía exploratoria. Las puñaladas en el flanco y la espalda son evaluadas más selectivamente por un CT Scan y observación. Si el ST Scan presenta un hematoma retroperitoneal. aire, extracción de material de contraste y fluido libre en el abdomen, entonces se debe realizar una exploración del abdomen.
5. Pelvis
La pelvis es estimada por examinación física. El área genital es inspeccionada por hematoma en el escroto o sangre en la uretra. El examen pélvico bimanual es realizado para verificar fractura abierta de pelvis. El examen rectal es realizado para identificar sangre, daño al intestino o una próstata movible. Si el paciente tiene fractura de pelvis es muy posible que el paciente se ponga hemodinámico inestable por la pérdida de sangre.
6. Extremidades
Se evalúan todos los pulsos. Si hay dislocación de alguna, ésta requiere pronta reducción especialmente cuando se encuentra compromiso vascular. Las heridas proximales pueden ser evaluadas por medio de ultrasonido o arteriograma.

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