Por: Maria E. Martinez, Especialista en Seguros de Salud, Centros de Servicios de Medicare y Medicare, Departamento de Salud y Recursos Humanos de EU
El tema sobre el uso de ambulancia a personas con Medicare es uno que trae alguna confusión sobre cuándo está o no cubierto el mismo, bajo qué circunstancias este servicio está permitido, entre otras. Debido a toda esta confusión, quiero compartir esta información detallada sobre cuándo Medicare va a pagar por el mismo y cuándo no está cubierto el servicio de ambulancia.
Medicare cubre los servicios de ambulancia a personas con Medicare siempre y cuando haya una necesidad médica para el servicio y que el mismo cumpla con los requisitos establecidos por la Ley. La necesidad médica se establece cuando la condición del paciente es tal que el uso de otro método de transportación está contraindicado.
En cualquier caso en que el uso de otros medios de transportación, que no sea una ambulancia, pueda usarse sin poner en riesgo la salud del paciente, independiente de que ese método esté o no disponible, Medicare no pagará por el uso de ambulancia. El hecho de que exista o no una orden médica para la transportación en ambulancia, no necesariamente es un criterio para determinar o no que esa transportación era médicamente necesaria.
Los servicios de ambulancia deben cumplir con todos los criterios de cubierta del programa para que Medicare pueda pagarlos.
Medicare cubre transportación en ambulancia a una Sala de Emergencia. En el caso de una persona que tiene una emergencia de salud en su hogar o cualquier otro lugar, puede llamar una ambulancia para que la transporte a la sala de emergencia; no a la oficina del médico. Debe asegurarse de que esa ambulancia sea certificada por Medicare y también por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en Inglés), para que Medicare cubra el servicio.
Medicare cubre transportación en ambulancia si está hospitalizado(a). En el caso de que tengan que moverle fuera del hospital para hacerse un estudio, por ejemplo, a otra institución o facilidad médica u hospitalaria y regresarle al hospital. En este caso, el hospital es responsable de hacer los trámites correspondientes necesarios para esa transportación y su costo; no es responsabilidad del paciente.
Muchas personas piensan que el hecho de ser un paciente renal es un criterio suficiente para transportarse en una ambulancia a recibir sus tratamientos de diálisis. Esto es totalmente falso. Medicare cubre la transportación en ambulancia cuando no es una situación de emergencia a una facilidad de diálisis, siempre que la persona cumpla con alguno de los criterios que se discuten a continuación.
- Que la persona esté encamada antes y después del viaje en ambulancia, y que
- no pueda moverse de la cama sin asistencia
- no pueda caminar
- no pueda sentarse en un asiento o en una silla de ruedas y/o que
- otra forma de transportación ponga en peligro su salud o su vida
- Hay un riesgo de daño físico para el paciente u otros que requiere observación durante el transporte.
- Que el paciente requiera medicamentos o líquidos intravenosos contínuos
- Se requiere tratamiento médico y/u observación durante el transporte para prevenir que se afecte la salud del paciente.
“Encamado” se define como la inhabilidad de levantarse de la cama sin ayuda, la inhabilidad de ambular y la inhabilidad de sentarse en una silla, incluyendo una silla de ruedas. Estos tres componentes deben cumplirse para que un paciente cumpla con los requisitos de la definición de “encamado”. Encamado no es sinónimo de descanso en cama o no poder ambular. El estar encamado, de por sí no es suficiente ni es necesario para determinar cubierta por servicios de ambulancia bajo Medicare.
Los servicios de ambulancia que no son emergencia no estarán cubiertos en las siguientes circunstancias/lugares:
- Falta de transportación a la facilidad de diálisis
- Oficina del médico, laboratorio, u otro lugar a recibir servicios de salud
- Transportación a una funeraria
- Transferencia de una residencia a otra
- Transferencia de un hospital que tiene facilidades y personal apropiados para tratamiento a otro hospital
- Transportación en guaguas, vanes, vanes para sillas de ruedas, vehículos de asistencia para movilidad, taxis médicos, vehículos privados y taxis
- Transportación a facilidades de diálisis para mantenimiento de diálisis rutinario, a menos que la condición del paciente justifique la necesidad médica del transporte
- El paciente rehúsa ser transportado
Medicare cubre el servicio de ambulancia cuando es médicamente necesario y cumple con los criterios de la ley.
Para obtener mas información puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o 1-877-486-2048 (TTY) o puede acceder a www.medicare.gov.